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Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria crónica y autoinmune del sistema nervioso central, en general, de carácter lentamente progresivo. Es una patología en la que aparecen múltiples placas o lesiones diseminadas de desmielinización, distribuidas por el cerebro y la médula espinal.

 

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Definición y epidemiología de la esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica y autoinmune del sistema nervioso central (SNC), en general, de carácter lentamente progresivo. Se trata de una patología en la que aparecen múltiples placas o lesiones diseminadas de desmielinización, distribuidas por el cerebro y la médula espinal. Estas placas son, en realidad, unas zonas de tejido endurecido (en griego, sklḗrōsis significa «endurecimiento»)(1) constituidas por infiltrados de células, con desmielinización y destrucción de células gliales, el elemento fundamental de sostén del tejido neurológico.(2)

Si bien la etiopatiogenia de la EM no se comprende todavía por completo, se han propuesto dos fases: la primera consiste en un proceso inflamatorio autoinmune que da lugar a lesiones desmielinizantes —detectables mediante resonancia magnética nuclear (RMN)—y que se manifiesta por brotes. La segunda implica un proceso degenerativo, consecuencia del daño neuronal irreversible que, a pesar de existir desde las primeras etapas de la enfermedad, constituye el sustrato de la fase progresiva tardía de la misma.(2)

Como consecuencia de la destrucción de las vainas de mielina se altera la conducción de los impulsos nerviosos: se reduce la velocidad de transmisión y los estímulos no se transmiten correctamente, o incluso pueden llegar a no transmitirse. En líneas generales, la desmielinización conduce a la muerte neuronal desde las etapas tempranas de la enfermedad y, probablemente, esto contribuye a la creciente discapacidad física a la que se enfrentan los pacientes con EM.(2)

Aunque se desconoce su causa, se cree que la inflamación aguda es secundaria a una respuesta inmunitaria alterada en personas genéticamente predispuestas (principalmente con variaciones en el locus HLA-DRB1)(2) ante ciertos desencadenantes ambientales, entre los cuales destacan los siguientes:(3)

  • Infecciones víricas: haber sufrido una infección por el virus de la hepatitis B, de Epstein-Barr o de la varicela podría ser un factor desencadenante de la EM, aunque no está claro todavía.
  • Factores geográficos: la latitud está claramente relacionada con la prevalencia de EM, siendo esta más frecuente en el norte que en el sur.
  • Exposición solar y vitamina D: tener niveles bajos de exposición solar y de vitamina D se asocia a una mayor prevalencia de EM, lo que podría explicar parte de la variabilidad geográfica.
  • Otros: el tabaco, así como la obesidad en la infancia y adolescencia parecen aumentar el riesgo de EM.

La EM puede llegar a ser un trastorno muy incapacitante; de hecho, en el mundo occidental, es la causa más frecuente de discapacidad neurológica no traumática en adultos jóvenes. Suele aparecer por primera vez entre los 20 y los 40 años, siendo esta más común en mujeres que en hombres, en concreto, de 2 a 4 veces más. La aparición de EM antes de los 10 años o después de los 70 años resulta excepcional.(2)

Se estima que la EM afecta a unos 2,5 millones de personas a nivel mundial. En España, la prevalencia es de 100-125 casos por cada 100 000 habitantes, lo que supone un total de 55 000 pacientes.(2)

 

Síntomas de la EM

Las manifestaciones clínicas de la EM, detalladas en la figura 1, varían según los nervios afectados y el grado de anormalidad de la conducción nerviosa:

Figura 1: Manifestaciones clínicas de la esclerosis múltiple. Fuente: CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Esclerosis múltiple. Punto Farmacológico [Internet]. Madrid (España): CGCOF; Dic 2019 [citado 24 sep 2020]. 46 p. Informe n.º 139. Disponible en: 

Los trastornos musculares se presentan de forma mayoritaria. Entre ellos, destacan la fatiga (86 % de los casos) —que suele expresarse como agotamiento físico independiente de la cantidad de ejercicio que se haga y que empeora a lo largo del día, con la humedad y con el calor—(4) y la espasticidad (40 %-84 % de los pacientes), que se caracteriza por un aumento del tono muscular, sobre todo en los miembros inferiores, que causa rigidez y espasmos (que pueden ser dolorosos) y limita la movilidad, lo que lo convierte en un síntoma muy discapacitante.(5,6)

Por otro lado, el daño en el cerebelo puede provocar trastornos del habla, temblor y dificultad de coordinación que, junto con los trastornos del equilibrio y la debilidad muscular, la espasticidad, la fatiga y las alteraciones sensoriales, contribuyen a uno de los síntomas más típicos de la EM: los trastornos de la marcha, presentes en casi el 50 % de los pacientes, incluso en fases tempranas.(2)

 

Diagnóstico de la EM

Para realizar un diagnóstico clínico de EM es esencial que un médico experimentado en dicha enfermedad integre lo siguiente:(2,7)

  • historia clínica completa;
  • exploración física;
  • pruebas de imagen (pueden ser de utilidad la resonancia magnética nuclear, estudios neurofisiológicos y análisis del líquido cefalorraquídeo), y
  • pruebas de laboratorio.

La confirmación diagnóstica se admite cuando se demuestra la diseminación espacial y temporal de las lesiones desmielinizantes en el SNC, siempre y cuando no exista un diagnóstico alternativo.(2)

Patrones clínicos de la EM

La EM se puede presentar en forma de unos patrones básicos:

  • Síndrome clínico aislado (CIS: clinically isolated syndrome):
    • No es propiamente un tipo de EM, sino un episodio único de disfunción neurológica que se prolonga durante al menos 24 horas y que suele afectar al nervio óptico, al tronco cerebral o a la médula espinal.
    • La gran mayoría de pacientes con EM suelen debutar con un CIS, pero no todos los CIS evolucionan hacia EM.(8)
  • EM recurrente-remitente (EMRR):
    • Brotes o episodios con síntomas neurológicos (debidos a la aparición de nuevas lesiones en el sistema nervioso central) de duración superior a 24 horas y con un grado variable de recuperación, que se siguen de periodos de remisión sintomática de duración variable (días o meses).(8,9)
    • Constituye el diagnóstico inicial del 85 % de los pacientes con EM.(8,9)
  • EM progresiva primaria (EMPP):
    • Curso de inicio lento en el que los síntomas y la discapacidad empeoran progresivamente, pero en ausencia de brotes.(8,9)
    • Presente en aproximadamente el 15 % de los pacientes con EM.(8)
  • EM progresiva secundaria (EMPS):
    • Forma precedida de una EMRR que se caracteriza por un deterioro neurológico progresivo (independiente de los brotes y sin periodos de remisión definidos), con frecuentes recaídas superpuestas.(8,9)
    • El 15 %-30 % de los pacientes con EMRR desarrollan esta forma clínica.(8)
  • EM progresiva recurrente (EMPR):
    • Curso de EMPP en el que se superponen brotes ocasionales con o sin recuperación completa.(8,9)
    • Forma infrecuente: solo el 5 % de los casos.(8,9)

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Dicciomed: Diccionario médico-biológico, histórico y etimológico [Internet]. Madrid (España): Dicciomed.usal.es. data-data. Esclerosis; [citado 24 sep 2020]; [aprox. 1 pantalla]. Disponible en: https://dicciomed.usal.es/palabra/esclerosis
  2. CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Esclerosis múltiple. Punto Farmacológico [Internet]. Madrid (España): CGCOF; Dic 2019 [citado 24 sep 2020]. 46 p. Informe n.º 139. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/comunicacionesprofesionales/informes-tecnico-profesionales/Documents/Informe-Escreloris-Multiple-PF139.pdf
  3. Olek MJ, Mowry E. Pathogenesis and epidemiology of multiple sclerosis. 2020 [citado 24 sep 2020]. En: UpToDate [Internet]. Waltham (Massachusetts, EE. UU.): UpToDate, Inc. c2020. Aprox. 22 pantallas. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-epidemiology-of-multiple-sclerosis
  4. Olek M, Narayan R, Frohman E, Frohman T. Manifestations of multiple sclerosis in adults. 2019 [citado 21 ago 2020]. En: UpToDate [Internet]. Waltham (Massachusetts, EE. UU.): UpToDate, Inc. c2020. Aprox. 25 pantallas. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/manifestations-of-multiple-sclerosis-in-adults
  5. Flachenecker P, Henze T, Zettl UK. Spasticity in patients with multiple sclerosis – clinical characteristics, treatment and quality of life. Acta Neurol Scand [Internet]. 1 mar 2014 [citado 21 ago 2020];129(3):154–62. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/ane.12202
  6. Oreja-Guevara C, González-Segura D, Vila C. Spasticity in multiple sclerosis: Results of a patient survey. Int J Neurosci [Internet]. Jun 2013 [cited 2020 Aug 21];123(6):400–8. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23297730/
  7. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol [Internet]. 1 feb 2018 [citado 24 sep 2020];17(2):162–73. Disponible en: http://www.thelancet.com/article/S1474442217304702/fulltext
  8. Costa Arpín E, Prieto González JM, Martínez Vázquez F. Guía clínica de Esclerosis múltiple. [actualizado 10 dic 2018; citado 18 sep 2020]. En: Fisterra [Internet]. Barcelona (España): Elsevier España S.L.U.: c2020. Aprox 23 pantallas. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/esclerosis-multiple/#29901
  9. AEDEM: Asociación Española de Esclerosis Múltiple. Tipos de Esclerosis Múltiple [Internet]. Madrid (España): AEDEM; c2020. [citado 18 sep 2020]. Disponible en: https://aedem.org/esclerosis-múltiple/tipos-de-esclerosis-múltiple

Aunque no existe ningún tratamiento curativo para la EM, existen múltiples fármacos que pueden ser útiles para tratar los brotes o frenar la progresión de discapacidad. Asimismo, la fisioterapia, el ejercicio físico y la rehabilitación cognitiva pueden ser beneficiosos. El tratamiento farmacológico de la EM puede clasificarse en tratamiento de los brotes, tratamiento modificador de la enfermedad y tratamiento sintomático:(1)

Tratamiento de los brotes

El principal objetivo del tratamiento de los brotes es acelerar la recuperación, pues no se ha demostrado su eficacia en el pronóstico a largo plazo.(1)

  • Corticoesteroides: administrados al inicio del tratamiento, reducen la duración e intensidad de los brotes sin influir en la progresión de la discapacidad.(2,3) El fármaco de elección es la metilprednisolona por vía intravenosa, pero también puede utilizarse la prednisolona por vía oral.(3)
  • Inmunoglobulinas intravenosas (IgIV): se utilizan cuando los pacientes con EMRR no responden al tratamiento con corticoides y para tratar los brotes de gestantes durante el primer trimestre del embarazo. Su administración como tratamiento de mantenimiento inmunomodulador genera más controversias.(2)
  • Plasmaféresis: se recomienda en cuadros agudos graves resistentes a los corticoesteroides, en personas alérgicas a los mismos o cuando el brote provoca déficits neurológicos graves.(3)

Tratamiento de la progresión de la enfermedad

Este tipo de tratamiento está pensado para ser administrado de forma indefinida, salvo en los siguientes casos: deseo gestacional, fallo terapéutico o aparición de efectos adversos. Su objetivo es prevenir la aparición de nuevos brotes, hacer que estos sean más leves y frenar la progresión de la discapacidad acumulada y el deterioro neurológico. Su uso en fases tempranas disminuye la tasa anual de brotes, la aparición de nuevas lesiones inflamatorias y, de forma moderada, la acumulación de discapacidad.(2,3)

Figura 1. Eficacia del tratamiento precoz. Fuente: Hospital La Mancha Centro de Alcázar de San Juan, Hospital General de Tomelloso. Guía para el manejo del paciente con Esclerosis Múltiple 2019 [Internet]. Tomelloso y Alcázar de San Juan (España); 2019 [citado 25 sep 2020]. 70 p. Disponible en: https://www.serviciofarmaciamanchacentro.es/images/stories/recursos/recursos/protocolo/neurologia/gua esclerosis mltiple farmacia_neuro_completa.pdf

Existe una amplia variedad de fármacos para tratar la progresión de la EM, que podemos clasificar según su vía de administración:

 

Vía oral:

Tabla 1. Fármacos modificadores de la enfermedad de administración oral actualmente disponibles en España con indicación autorizada en EM. Fuentes: Adaptado de las fichas técnicas de los medicamentos (AEMPS) y de CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Esclerosis múltiple. Punto Farmacológico [Internet]. Madrid (España): CGCOF; Dic 2019 [citado 24 sep 2020]. 46 p. Informe n.º 139. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/comunicacionesprofesionales/informes-tecnico-profesionales/Documents/Informe-Escreloris-Multiple-PF139.pdf

Vía subcutánea:

  Indicación Mecanismo de acción Eficacia Reacciones adversas principales
Acetato de glatirámero EM recurrente. Inmunomodulador con mecanismo de acción mal definido. Se ha sugerido que actúa modificando los procesos inmunitarios responsables de la patogénesis de la EM. Eficacia baja-moderada, similar a la de los interferones  b. Recomendado en 1.ª línea de tratamiento.

·     ¯ n.º recaídas y discapacidad resultante.

Reacciones en el lugar de inyección: eritema, dolor, rubefacción, etc.

Reacción inmediata tras la inyección: vasodilatación, dolor torácico, disnea, palpitaciones o taquicardia.

IFN b 1a

IFN b 1ª pegilado

EM recurrente en adultos. Los IFN son fármacos inmunomoduladores que actúan, entre otros mecanismos, mediante la inhibición de metaloproteasas, regulación de las respuestas Th1 y Th2 y de la presentación de antígenos, actividades antivirales, etc. Eficacia baja-moderada. Recomendados en 1.ª línea de tratamiento por su alta tolerabilidad.

El IFN b:

·     ¯ n.º y gravedad de las recaídas.

·     mejoría de las lesiones.

 

Síntomas de tipo gripal, más acusados al inicio del tratamiento.

Posible riesgo de síntomas neurológicos transitorios (hipertonía o debilidad muscular intensa) tras la administración.

IFN b 1b ·     EM recurrente.

·     EMPS.

·     Pacientes con un evento desmielinizante con un proceso inflamatorio activo si precisa tratamiento con corticosteroides, se descarta otro diagnóstico y tiene riesgo elevado de EM.

EMRR: esclerosis múltiple recurrente-remitente; EMPS: esclerosis múltiple progresiva secundaria; IFN: interferón.

Tabla 2. Fármacos modificadores de la enfermedad de administración subcutánea actualmente disponibles en España con indicación autorizada en EM. Fuentes: Adaptado de las fichas técnicas de los medicamentos (AEMPS) y de CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Esclerosis múltiple. Punto Farmacológico [Internet]. Madrid (España): CGCOF; Dic 2019 [citado 24 sep 2020]. 46 p. Informe n.º 139. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/comunicacionesprofesionales/informes-tecnico-profesionales/Documents/Informe-Escreloris-Multiple-PF139.pdf

 

Vía intramuscular:

  Indicación Mecanismo de acción Eficacia Reacciones adversas principales
IFN b 1a ·     EM recurrente o con un evento desmielinizante con un proceso inflamatorio activo si precisa tratamiento con corticosteroides, se descarta otro diagnóstico y presenta un riesgo elevado de desarrollar EM. Debe interrumpirse si se considera EM progresiva

·     Pacientes con un único episodio desmielinizante con proceso inflamatorio activo, si se han excluido los diagnósticos alternativos y tienen alto riesgo de desarrollar EM.

Fármaco imunomodulador que actúa, entre otros mecanismos, mediante la inhibición de metaloproteasas, regulación de las respuestas Th1 y Th2 y de la presentación de antígenos, actividades antivirales, etc. Eficacia baja-moderada. Recomendado en 1.ª línea de tratamiento por su alta tolerabilidad.

·     ¯ n.º y gravedad de las recaídas

 

Síntomas de tipo gripal, más acusados al inicio del tratamiento.

Posible riesgo de síntomas neurológicos (hipertonía o debilidad muscular intensa) transitorios tras la administración.

EMRR: esclerosis múltiple recurrente-remitente; IFN: interferón.

Tabla 3. Fármacos modificadores de la enfermedad de administración intramuscular actualmente disponibles en España con indicación autorizada en EM. Fuentes: Adaptado de las fichas técnicas de los medicamentos (AEMPS) y de CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Esclerosis múltiple. Punto Farmacológico [Internet]. Madrid (España): CGCOF; Dic 2019 [citado 24 sep 2020]. 46 p. Informe n.º 139. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/comunicacionesprofesionales/informes-tecnico-profesionales/Documents/Informe-Escreloris-Multiple-PF139.pdf

 

 

 

Vía intravenosa:

  Indicación Mecanismo de acción Eficacia Reacciones adversas principales
Alemtuzumab EMRR muy activa para:

·     pacientes con enfermedad muy activa a pesar de haber recibido un ciclo completo y adecuado de tratamiento con al menos un TME.

·     pacientes que rápidamente evolucionen a EMRR grave definida por 2 o más brotes incapacitantes en un año, y con 1 o más lesiones realzadas con gadolinio en la RM cerebral o un aumento significativo de la carga de lesiones en T2 en comparación con una RM reciente.

Anticuerpo monoclonal específico anti-CD52 que centra su acción en la depleción y repoblación posterior de linfocitos B y T, limitando el efecto de estos sobre las proteínas de la mielina neuronal. Alta eficacia, superior a la de IFN b-1a, incluso a largo plazo. Por sus riesgos de seguridad, se recomienda en 2.ª línea, y como opción alternativa a natalizumab o fingolimod en esa 2.ª línea.

·     ¯ n.º recaídas.

·     ¯ n.º pacientes con discapacidad sostenida.

·     ¯ discapacidad durante al menos 5 años.

Eventos de tipo autoinmune potencialmente graves (30-40 %)–particularmente de tipo tiroideo, trombocitopénico (púrpura trombocitopénica inmune) y renal (nefropatía)– y reacciones adversas cardiovasculares.
Mitoxantrona ·     EMRR o EMPS muy activa refractaria al tratamiento inmunomodulador convencional.

 

Inmunosupresor no selectivo: antineoplásico que actúa como intercalante del ADN, promueve la deformación de la cadena e impide la progresión de la ARN polimerasa ADN-dependiente; inhibidor potente de la síntesis de ARN y de la topoisomerasa II. Ha demostrado inhibir in vitro las células B, T y la proliferación de macrófagos, así como interferir en la presentación de antígenos, secreción del IFN  g, factor de necrosis tumoral e IL-2. Eficacia moderada. Se debe considerar su uso tras el de otras alternativas con mejores perfiles de tolerabilidad. Disfunción sistólica (12 %) y leucemia aguda de causa iatrogénica (0,8 %).
Natalizumab ·     EM recurrente con enfermedad muy activa que no haya respondido a un tratamiento completo con otro modificador de la enfermedad o con 2 o más brotes incapacitantes al año o más de 1 lesión RMN craneal. Anticuerpo monoclonal que evita la penetración de los leucocitos activados al SNC inflamado, reduciendo la inflamación y las lesiones neurológicas. Alta eficacia. Mayor reducción de la tasa de recaídas que IFN b-1a y 1b, mitoxantrona y glatirámero. Es la opción preferente de 2.ª línea en casos refractarios a IFN b o glatirámero. Mareos, náuseas, urticaria y temblores asociados a la perfusión. Leucoencefalopatía multifocal progresiva por reactivación del virus JC (infrecuente, pero limita su uso). Sin grandes riesgos en pacientes negativos para el virus JC.
Ocrelizumab ·     EM recurrente con enfermedad activa.

·     EMPP temprana que presenta actividad inflamatoria en pruebas de imagen.

Anticuerpo monoclonal específico anti-CD20, que se cree que reduce el número y la función de las células B CD20+, atenuando su efecto sobre las proteínas de la mielina de las neuronas y el resto de acontecimientos inmunitarios implicados en la patogenia de la EM. Alta eficacia, superior a la del IFN b-1a: alternativa de 2.ª línea –natalizumab, fingolimod o alemtuzumab– en pacientes que no respondan a al menos 1 TME de 1.ª línea. En casos de curso rápido y agresivo o factores de mal pronóstico, podría considerarse de 1.ª línea.

·     ¯ n.º recaídas.

·     ¯ riesgo de progresión de la discapacidad. confirmada

·     ¯ n.º lesiones captadoras de gadolinio.

Reacciones relacionadas con la perfusión: picor, erupción cutánea, taquicardia o cefalea.

Infecciones del tracto respiratorio superior. Posible riesgo de infecciones oportunistas y de carcinogenicidad a largo plazo.

EMPP: esclerosis múltiple progresiva primaria; EMRR: esclerosis múltiple recurrente-remitente; IFN: interferón; TME: tratamiento modificador de la enfermedad; RMN: resonancia magnética nuclear

Tabla 4. Fármacos modificadores de la enfermedad de administración intravenosa actualmente disponibles en España con indicación autorizada en EM. Fuentes: Adaptado de las fichas técnicas de los medicamentos (AEMPS) y de CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Esclerosis múltiple. Punto Farmacológico [Internet]. Madrid (España): CGCOF; Dic 2019 [citado 24 sep 2020]. 46 p. Informe n.º 139. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/comunicacionesprofesionales/informes-tecnico-profesionales/Documents/Informe-Escreloris-Multiple-PF139.pdf

Tomando como referencia el Documento de Consenso para el tratamiento de la esclerosis múltiple de la Sociedad Española de Neurología, la progresión de la EM debería abordarse del siguiente modo (figura 2):(3,4)

*Primer fármaco autorizado expresamente en el tratamiento de la EMPP. IFN: interferon; i.m.: intramuscular; s.c.: sucbutáneo.

Figura 2. Algoritmo de consenso para el tratamiento de la EM según su forma de presentación clínica. Fuente: CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Esclerosis múltiple. Punto Farmacológico [Internet]. Madrid (España): CGCOF; Dic 2019 [citado 24 sep 2020]. 46 p. Informe n.º 139. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/comunicacionesprofesionales/informes-tecnico-profesionales/Documents/Informe-Escreloris-Multiple-PF139.pdf

 

 

Tratamiento sintomático

El empleo de tratamiento sintomático tiene por objetivo controlar o paliar algunos de los síntomas más molestos o discapacitantes de la EM:(3)

SÍNTOMA FÁRMACOS DISPONIBLES
Discapacidad para caminar ·     Fampridina: bloqueante de canales iónicos de potasio que mejora la marcha en pacientes adultos.
Espasticidad

y/o síntomas relacionados con la espasticidad

·     Miorrelajantes de acción central: baclofeno, tizanidina, diazepam, nabiximol.

·     Miorrelajantes de acción periférica: toxina botulínica A (solo en cuadros de hipertonía o espasticidad relativamente localizada).

·     Fármacos para el dolor neuropático: gabapentina, carbamazepina, pregabalina.

·     Nabiximol: combinación en proporción 1:1 de tetrahidrocannabinol y cannabidiol. Indicados como tratamiento adicional para la mejoría de síntomas en pacientes con espasticidad moderada a grave refractarios a otros antiespásticos y que hayan mostrado mejoría clínicamente significativa de los síntomas relacionados con la espasticidad durante el periodo de prueba inicial del tratamiento.

*Los más utilizados son baclofeno y gabapentina

Temblor ·     Isoniazida (altas dosis).

·     Carbamazepina.

·     Propranolol.

Fatiga ·     Amantadina.

·     Modafinilo.

·     Antidepresivos ISRS (uso extraoficial).

Dolor ·     Amitriptilina (de elección).

·     Antidepresivos ISRS.

·     Carbamazepina.

·     Gabapentina.

·     Baclofeno.

·     Topiramato.

Trastornos urológicos ·     Tratamiento del síndrome irritativo: fármacos anticolinérgicos asociados o no a antidepresivos.

·     Tratamiento del síndrome de retención urinaria (disfunción vesical): antiespasmódicos urinarios (oxibutinina, tolterodina) o análogos de vasopresina (desmopresina). En etapas posteriores, se utilizaría una sonda vesical.

Disfunción sexual ·     Disfunción sexual masculina: iPDE-5 (sildenafilo).

·     Disfunción sexual femenina: más difícil de tratar, no responde a iPDE-5.

ISRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; iPDE-5: inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5.

Tabla 5. Algoritmo de consenso para el tratamiento de la EM según su forma de presentación clínica. Fuente: CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Esclerosis múltiple. Punto Farmacológico [Internet]. Madrid (España): CGCOF; Dic 2019 [citado 24 sep 2020]. 46 p. Informe n.º 139. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/comunicacionesprofesionales/informes-tecnico-profesionales/Documents/Informe-Escreloris-Multiple-PF139.pdf

El Grupo de Enfermedades Desmielinizantes de la Sociedad Española de Neurología publicó en 2013 el siguiente algoritmo para el tratamiento de la espasticidad en la EM:(5)

Nota: Las espinas irritativas serían factores desencadenantes de espasticidad: problemas vesicales, fatiga, temperaturas extremas, dolor o malestar, problemas emocionales, etc.(3) CBD: cannabidiol; THC: tetrahidrocannabidiol.

Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la espasticidad en EM. Fuente: Oreja-Guevara C, Montalban X, de Andrés C, Casanova-Estruch B, Muñoz-García D, García I y Fernández O. Documento de consenso sobre la espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple. Rev Neurol [Internet]. 2013 [citado 26 sep 2020] 57(8), 359-373. Disponible en: https://www.neurologia.com/articulo/2013374

El papel del farmacéutico

La labor asistencial del farmacéutico es fundamental para el manejo del paciente con EM y radica en:(3)

  1. Optimizar el tratamiento farmacológico: seguir acuradamente el plan de gestión del tratamiento, procurando aumentar la adherencia al tratamiento y minimizar los riesgos de los medicamentos, así como ofrecer pautas para mejorar el día a día del paciente.
  2. Detectar precozmente síntomas y signos sugerentes de EM, para proceder a derivar el paciente al médico. Estos signos pueden ser:
    1. Trastornos de la marcha.
    2. Debilidad o fatiga muscular que aumenta con el calor, la fiebre o el esfuerzo.
    3. Picor, hormigueo o entumecimiento en la punta de los dedos (parestesias), acompañadas o no de dolor.
    4. Trastornos visuales: visión borrosa o diplopía, distorsión de la percepción de los colores (rojo-verde) o ceguera en un ojo.
    5. Incontinencia urinaria.
  3. Recomendar medidas de prevención primaria de EM:
    1. Cesación tabáquica.
    2. Suplementación con vitamina D en caso de deficiencia.
    3. Evitación de la obesidad en las etapas tempranas de la vida.
  4. Recomendar hábitos que ayuden a minimizar la afectación de la calidad de vida de los pacientes con EM establecida:
    1. Mantenimiento de una buena higiene del sueño.
    2. Práctica regular de ejercicio físico (en EM leve-moderada): natación y ejercicios acuáticos (en los que no se eleve demasiado la temperatura corporal), caminatas, estiramientos y yoga, entre otros ejercicios de baja intensidad.

Para facilitar el día a día del paciente con EM y según sus necesidades, el farmacéutico puede recomendar el empleo de los siguientes productos, entre otros:(6)

  • cepillos dentales eléctricos;
  • productos para xerostomía (para contrarrestar la sequedad bucal provocada por algunos fármacos);
  • cojines antiescaras;
  • empapadores;
  • suplementos alimenticios;
  • productos de ortopedia:
    • órtesis de pie o tobillo;
    • elementos para mantener la estabilidad: bastones, muletas, caminadores;
    • sillas de ruedas manuales (autopropulsables o no);
    • sillas de ruedas con motor y propulsión eléctrica, o
    • agarraderos para el baño y sillas de ducha.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Costa Arpín E, Prieto González JM, Martínez Vázquez F. Guía clínica de Esclerosis múltiple. [actualizado 10 dic 2018; citado 18 sep 2020]. En: Fisterra [Internet]. Barcelona (España): Elsevier España S.L.U.: c2020. Aprox 23 pantallas. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/esclerosis-multiple/#29901
  2. Servicio de Farmacia del Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Guía para el manejo del paciente con Esclerosis Múltiple 2019 [Internet]. Alcázar de San Juan (España); 2019 [citado 25 sep 2020]. 70 p. Disponible en: https://www.serviciofarmaciamanchacentro.es/images/stories/recursos/recursos/protocolo/neurologia/gua%20esclerosis%20mltiple%20farmacia_neuro_completa.pdf
  3. CGCOF: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Esclerosis múltiple. Punto Farmacológico [Internet]. Madrid (España): CGCOF; Dic 2019 [citado 24 sep 2020]. 46 p. Informe n.º 139. Disponible en: https://www.portalfarma.com/Profesionales/comunicacionesprofesionales/informes-tecnico-profesionales/Documents/Informe-Escreloris-Multiple-PF139.pdf
  4. García Merino A, Fernández O, Montalbán X, de Andrés C, Arbizu T. Documento de consenso de la Sociedad Española de Neurología sobre el uso de medicamentos en esclerosis múltiple: Escalado terapéutico. Neurologia [Internet]. 1 jul 2010 [ciado 26 sep 2020];25(6):378–90. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articulo-documento-consenso-sociedad-espanola-neurologia-S0213485310000411
  5. Oreja Guevara C, Montalban Gairin X, de Andrés de Frutos C, Casanova Estruch B, Muñoz García D, García I, et al. Documento de consenso sobre la espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple. Rev Neurol [Internet]. 2013 [citado 26 sep 2020];57(08):359. Disponible en: https://www.neurologia.com/articulo/2013374
  6. Observatorio Esclerosis Múltiple [Internet]. Barcelona: Observatori Esclerosi Múltiple; c2013-2020. Vivir; [actualizado 26 sep 2020;citado 26 sep 2020];[aprox. 7 pantallas]. Disponible en: https://www.observatorioesclerosismultiple.com/es/vivir/

El manejo no farmacológico de la esclerosis múltiple resulta de vital importancia para contribuir a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

A continuación, se muestran unos consejos para ayudar a los pacientes de esclerosis múltiple en su vida diaria.

¿Cómo tengo que adaptar mi vivienda?

Algunos consejos básicos para adaptar la vivienda son:

  • Las puertas deben ser anchas para poder pasar fácilmente con silla de ruedas.
  • La cocina debe ser amplia para poder manejarse en silla de ruedas. Los armarios, fregaderos, microondas, etc. Deben estar a una altura accesible. Es aconsejable usar placas vitrocerámicas.
  • La altura de la cama debe ser compatible con la de la silla de ruedas.
  • Los listones y desniveles deben evitarse.
  • Cepillos dentales eléctricos, que requieren menos esfuerzo.
  • Los lavabos deben ser accesibles para la silla de ruedas, con grifos accionados mediante palancas monomando.
  • Subir la altura de la taza del inodoro.
  • Colocar una silla dentro de la bañera facilita el aseo.
  • Dispensadores automáticos para el jabón.

¿Qué puedo hacer para facilitar mi día a día?

Consejos para vestirse:

  • Usar prendas cómodas, como las deportivas.
  • Para vestirse por sí mismo, es más fácil usar cremalleras gruesas o velcros en vez de botones.
  • Hay mangos especiales para ayudar a ponerse los calcetines.
  • Sustituir las medias por calcetines más largos.
  • Empezar a vestirse por el lado más discapacitado.
  • Los vestidos sin cintura, las faldas con tirantes y los zapatos o sandalias sin cordones son muy prácticos.
  • En invierno, son útiles las botas o botines que sean ligeros y fáciles de poner.

Alimentación:

  • Se debe intentar comer con tranquilidad, manteniendo una postura correcta.
  • La cabeza debe colocarse en tal posición que evite la retracción de la lengua.
  • Es muy útil la utilización de mangos en los cubiertos, los utensilios de cocina y para poder escribir.
  • Si se pierde peso por distintas causas, administrar un aporte calórico suplementario.
  • En caso de alteraciones en la deglución, llevar a cabo una dieta de fácil masticación, una dieta túrmix o, si la situación es más grave, se recomienda la alimentación por sonda.
  • Líquidos: son aconsejables todo tipo de zumos de fruta o verdura, bebidas minerales, leche descremada, pequeñas cantidades de café y la cerveza sin alcohol. Son desaconsejables las bebidas alcohólicas.
  • Para el aprovechamiento máximo de minerales y oligoelementos, es aconsejable no tomar alimentos congelados.
  • Es desaconsejable el tabaco, porque aumenta el temblor y puede producir trastornos en la visión.

¿De qué modo puedo superar las dificultades?

Úlceras por presión:

  • Evitar una presión prolongada sobre la piel:
    • No permanecer inmóvil mucho tiempo
    • Adoptar posturas correctas
    • Usar cojines antiescaras, si fuera necesario
    • Realizar cambios posturales frecuentes
  • Vigilar el enrojecimiento de la piel y evitar humedad en las zonas de apoyo.
  • Mantener una adecuada alimentación para evitar perder el almohadillado bajo la piel.

 

 

Coordinación de movimientos:

  • Centrar toda la atención al practicar un movimiento: con control visual y concentración pueden dominarse incluso trastornos graves.
  • Ante un temblor involuntario importante de dedos y manos, pueden emplearse objetos pesados. También puede ser útil el uso de brazaletes con pesas de plomo.
  • Para las ataxias (dificultad en la coordinación), conviene aumentar la base de sustentación, evitando movimientos bruscos, intentando controlar la postura del cuerpo al levantarse de una silla, girar o subir escaleras, etc.
  • Conviene mantener la movilidad al máximo. Las sillas de ruedas eléctricas, la instalación de ascensores especiales o las rampas para superar las diferencias de altura son factores esenciales para la calidad de vida.
  • Ante problemas de visión doble, la visión se normaliza si se cubre un ojo.

Trastornos de la función urinaria:

  • Conviene tomar unos dos litros de líquido al día, evitando mucha cantidad a la vez.
  • Orinar cada 3 horas, intentando aumentar los intervalos progresivamente.
  • Existen ejercicios que ayudan a inducir la micción.
  • A veces es necesaria la utilización de colectores, empapadores o sondajes vesicales.

Estreñimiento:

  • Evitar los laxantes.
  • No es necesario hacer una deposición diaria, pero sí, al menos, tres veces a la semana.
  • Aprovechar el reflejo gástrico y defecar antes de 45 minutos después de las comidas.
  • Es muy importante seguir una dieta adecuada, con fibra e ingesta abundante de líquidos.

 

 

Fenómeno de fatiga:

  • Es recomendable intercalar periodos de reposo durante la actividad física.
  • La sensación de fatiga se atenúa disminuyendo la temperatura ambiental, abriendo las ventanas o sustituyendo las comidas o bebidas calientes por frías.
  • En caso de dolor, consultar con el médico cuál es el calmante adecuado y qué dosis se debe tomar.
  • Es conveniente hacer gimnasia en casa o, si no es oportuno, hacerlo directamente en un servicio de rehabilitación.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

CUN: Clínica Universidad de Navarra. [Internet]. Pamplona (España): CUN; c2020. Cuidados en un paciente con esclerosis múltiple; [citado 25 sep 2020]; [aprox. 6 pantallas]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/cuidados-casa/cuidados-esclerosis-multiple


Existen multitud de webs y aplicaciones para dispositivos móviles dirigidas a profesionales sanitarios diseñadas para facilitar el abordaje de los pacientes con EM, así como recursos para pacientes que tienen por objetivo proporcionarles información y herramientas que les permitan seguir correctamente su tratamiento o realizar cambios en su estilo de vida.

Recursos online

  • Para profesionales sanitarios

Sociedad Española de Neurología (SEN)

El objetivo principal de la SEN es promocionar y fomentar el progreso de la neurología. Los miembros pueden ser tanto neurólogos como otros profesionales sanitarios con interés en neurología.

Los socios tienen acceso a formación continuada acreditada, publicaciones, guías y protocolos, así como suscripción gratuita a la revista oficial de la SEN (Neurología), y a Neurosciences and History.

 

Neurologia.com

En esta web se publica la edición electrónica de la Revista de Neurología, que fomenta y difunde el conocimiento generado en lengua española sobre neurociencia, tanto clínica como experimental. Forma parte del Journal Citation Report, con un factor de impacto en 2019 de 0,562. A pesar de ser una revista de acceso libre, es necesario registrarse para descargarla.

Además, la web enlaza con un apartado formativo, el iNeurocampus, cuya función es aumentar y actualizar los conocimientos en neurología. Por ejemplo, ofrece másteres online en colaboración con distintas universidades, así como noticias de neurología y contenidos sobre esclerosis múltiple y otras patologías neurológicas.

 

Asociación Madrileña de Neurología

En su página web se encuentran guías clínicas y protocolos, documentos de consenso, escalas y cursos formativos, entre otros recursos de neurología.

 

European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS)

Esta entidad sin ánimo de lucro constituye la mayor organización profesional del mundo dedicada a la comprensión y el tratamiento de la EM. Su misión es facilitar la comunicación, crear sinergias e impulsar la investigación y el aprendizaje entre los profesionales, con el objetivo último de beneficiar a las personas afectadas de EM.

Su web recoge información sobre sus congresos, cursos y publicaciones. Entre estas, hay guías de acceso libre y la Multiple Sclerosis Journal, la revista oficial de ECTRIMS, que incluye algunos artículos accesibles a todo el público.

 

Centre d´Esclerosis Múltiple de Catalunya (Cemcat)

Cemcat es un centro de referencia en EM, tanto en el ámbito asistencial como en la investigación y la docencia. Su objetivo principal es prestar asistencia sanitaria a las personas con enfermedades neuroinmunológicas, especialmente la EM. Forma parte de Red Española de Esclerosis Múltiple y la organización ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis), entre otras sociedades científicas.

En su sección dirigida a profesionales, se pueden consultar los ensayos clínicos en los que participa el Cemcat, junto con el listado de artículos publicados por el centro. Ofrecen cursos y másteres sobre EM dirigidos a profesionales sanitarios con perfiles diversos.

 

  • Para pacientes

Vivir con EM

En esta web se explica con lenguaje sencillo y un formato muy visual qué es la esclerosis múltiple, cómo se diagnostica y cuáles son sus síntomas. Además, se proporcionan recursos para pacientes y familiares, como consejos dietéticos y libros, películas y juegos para comprender mejor la enfermedad.

También disponen de un apartado con vídeos donde se explican ejercicios específicos para mejorar la movilidad y disminuir la espasticidad.

 

Observatorio Esclerosis Múltiple

Este portal de la Fundación Esclerosis Múltiple contiene múltiples recursos para los pacientes con EM, como información general sobre la enfermedad, explicación de los síntomas y recomendaciones para mejorarlos, o consejos útiles para el día a día. También hay un apartado donde pacientes con EM comparten sus experiencias y otro dedicado a los cuidadores, con consejos y formación para estos.

 

Apps

  • Para profesionales sanitarios

Web SEN

Aplicación oficial de la Sociedad Española de Neurología (SEN), a través de la cual se puede acceder a los recursos de la página web, incluyendo noticias y resúmenes de eventos.

Disponible para dispositivos AndroidApple.

 

Multiple Sclerosis Dx & Mgmt

Esta aplicación, desarrollada por Borm Bruckmeier Publishing LLC en colaboración con la National MS Society, contiene información actualizada sobre el diagnóstico, clasificación y tratamiento de la EM. Está dirigida profesionales de la salud implicados en la atención de pacientes con EM.

Disponible en inglés para dispositivos AndroidApple.

 

Disabilty Calculator

Aplicación que ofrece diferentes pruebas diagnósticas para evaluar el grado de discapacidad de los pacientes con EM. Contiene diferentes calculadoras, como el Expanded Disability Severity Score (EDSS), la Modified Fatige Impact Scale (MFIS) y la Fatigue Severity Scale (FSS).

Disponible en inglés para dispositivos AndroidApple.

 

Multiple Sclerosis @POC

Aplicación basada en la inteligencia artificial que tiene por objetivo servir de apoyo a las decisiones clínicas de los profesionales, ya que ofrece acceso fácil y rápido a contenido médico seleccionado y basado en la evidencia. Navegable preguntando por voz, en lenguaje natural, lo cual acelera la búsqueda de respuestas para mejorar la atención al paciente.

Disponible en inglés para dispositivos Apple.

 

  • Para pacientes

Control EM

El objetivo de esta aplicación, creada por la Fundación Esclerosis Múltiple, es ayudar al paciente a llevar un control adecuado de la patología y a comunicarse con el neurólogo, así como a consultar información de interés.

Cuenta con cuatro secciones:

  • Mi diario: el paciente puede anotar aquí su medicación, sus síntomas, los efectos de la medicación y las citas con el profesional sanitario.
  • Agenda: permite consultar información sobre eventos, charlas y actividades.
  • Noticias: sección con noticias relevantes sobre EM.
  • Te interesa: incluye información sobre empleo, taxis adaptados, tratamientos y asociaciones de interés.

 

Disponible en español para dispositivos Apple.

 

Recordatorio de Medicamentos y Pastillas: Medisafe

Aplicación que permite registrar todos los medicamentos que debe tomar el paciente y establecer recordatorios para no olvidar las tomas, por lo que resulta muy útil para mejorar la adherencia al tratamiento. La aplicación crea un informe de progreso, el cual el paciente puede enviar a su médico o farmacéutico.

Disponible en español para dispositivos Android y Apple.


Se encuentra colocada en los diferentes apartados.

Fecha de la última modificación14/01/2021

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